Santé en danger : la Cnam étranglée, les professionnels à bout

La Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam) n’arrive plus à payer ses prestataires. Médecins, pharmaciens, cliniques, laboratoires et centres de soins multiplient les alertes et évoquent désormais un risque réel d’effondrement du système de santé. À l’origine de cette crise, un enchevêtrement de dettes entre les caisses sociales qui menace directement l’accès aux soins et fait peser une charge croissante sur les ménages tunisiens.

Janvier 2024, Malek Zahi alors ministre des Affaires sociales, la CNSS et la CNRPS annonçaient pompeusement que les caisses sociales vont désormais accorder des prêts personnels, crédits automobiles, financements immobiliers. Les caisses sociales annonçaient leur ambition de redevenir, elles aussi et comme à une autre époque, des acteurs du crédit. Le message était clair et hautement politisé : l’État social dont parle Kaïs Saïed tout le temps innove, soutient ses affiliés et diversifie ses ressources. La Tunisie de Kaïs Saïed, c’est un État protecteur et modernisé.

Quelques semaines plus tard, les premiers chiffres tombaient. En un mois et demi, la CNSS enregistrait 6 685 demandes de prêts, pour 2 965 crédits effectivement accordés, presque exclusivement des prêts personnels, représentant plus de 26 millions de dinars. Quinze crédits automobiles à peine.

Depuis, c’est le silence. Plus de communication, plus de bilans, plus de perspectives. Les crédits ont disparu du discours officiel comme ils y étaient apparus : brutalement.

La réalité a fini par rattraper la propagande

Avec le recul, cet épisode n’a plus rien d’anecdotique. Il illustre au contraire un décalage devenu structurel : des annonces politiques ambitieuses, déconnectées d’une réalité financière déjà fragilisée. Car pendant que les caisses promettaient des crédits, leurs déficits continuaient de se creuser.

Au départ, il n’y avait que des retards. Quelques semaines de décalage, des dossiers qui traînent, des remboursements repoussés sans explication claire. Les médecins du secteur privé ont d’abord encaissé, comme ils l’ont toujours fait. Puis les délais se sont allongés. Un mois, deux mois, parfois davantage. Les engagements contractuels — des paiements censés intervenir sous quatorze jours — ont cessé d’avoir la moindre valeur opérationnelle.

Très vite, les cabinets médicaux ont commencé à ressentir la pression. Charges fixes inchangées, loyers, personnel, fournisseurs, matériel médical à renouveler. La trésorerie s’est tendue.

Les représentants des médecins ont multiplié les alertes, parlant de dysfonctionnements persistants, appelant à des solutions urgentes, demandant un mécanisme pérenne. En vain. Les réunions avec les autorités se sont succédé, sans débouché concret. La situation, disent-ils désormais, n’est plus difficile : elle est devenue structurellement intenable.

Chez les pharmaciens, la tension est montée d’un cran supplémentaire. Pendant des années, les officines ont joué le rôle d’amortisseur social, avançant l’argent des assurés via le tiers payant, finançant de facto un système qui ne remboursait plus dans les délais. Mais lorsque les retards de paiement ont atteint des sommets — parfois jusqu’à 150 jours — le modèle a cessé d’être viable. Les pharmacies se sont retrouvées à court de liquidités, contraintes de négocier avec leurs fournisseurs, sommées par certains laboratoires de payer comptant, voire à l’avance.

Le Syndicat des pharmaciens d’officine de Tunisie (SPOT) a alors cessé d’arrondir les angles. Il a refusé que les pharmacies servent de bouc émissaire à un dysfonctionnement qui les dépasse. La suspension du tiers payant n’a pas été décidée par provocation, mais par nécessité. Les officines ne pouvaient plus financer seules l’assurance maladie du pays. Continuer aurait signifié accepter, à terme, des fermetures en chaîne, notamment dans les régions déjà fragilisées.

Réactions en chaîne

À mesure que les médecins et les pharmaciens tiraient la sonnette d’alarme, les autres acteurs ont suivi. Cliniques privées, laboratoires d’analyses, centres de dialyse et d’imagerie médicale ont rejoint le front des alertes. Tous décrivent la même mécanique : des créances accumulées, des flux financiers bloqués, une CNAM incapable d’honorer ses engagements faute de liquidités, elle-même étranglée par les impayés des autres caisses.

Ce qui frappe, dans cette montée en tension, c’est son caractère progressif. Aucun acteur n’a claqué la porte du jour au lendemain. Tous ont tenté de tenir, de négocier, de patienter.

Mais aujourd’hui, le discours a changé de registre. L’intersyndicale des prestataires de services de santé parle désormais d’un risque réel d’effondrement du système. L’Ordre des pharmaciens évoque une souveraineté médicamenteuse menacée. Des mots lourds, longtemps évités, désormais assumés publiquement.

Ce n’est plus une crise sectorielle. C’est un signal d’alarme généralisé, lancé par ceux qui font fonctionner le système de soins au quotidien et qui préviennent, d’une seule voix, qu’ils ont atteint leurs limites.

Derrière ces formules, une réalité concrète : des fournisseurs étrangers qui exigent des paiements anticipés, des stocks fragilisés, des pharmacies qui peinent à se réapprovisionner, et une médecine de proximité qui tient de plus en plus difficilement.

Une crise annoncée, jamais traitée

Cette situation ne surgit pas de nulle part. En août, la crise de la Pharmacie centrale avait déjà mis en lumière les conséquences humaines des impayés. En octobre, Business News alertait sur le gouffre financier des caisses sociales. Les signaux étaient là. Ils ont été ignorés, minimisés, renvoyés à plus tard.

Depuis, la spirale s’est accélérée.

Comme souvent, l’addition finit par être réglée par les citoyens. Avances de frais, renoncements aux soins, couverture insuffisante : plus de 40 % des dépenses de santé sont désormais supportées directement par les ménages. Pour des millions de Tunisiens, l’assurance maladie n’est plus une protection, mais une promesse incertaine.

Cette crise raconte une histoire simple : celle d’un État qui promet des crédits quand il n’est plus capable de payer les soins. D’un système qui communique avant de financer. Et d’un modèle social qui repose de plus en plus sur la patience — désormais épuisée — des professionnels et des citoyens.

Les médecins, les pharmaciens, les prestataires ne demandent pas de miracles. Ils demandent que le système fonctionne. Faute de quoi, préviennent-ils désormais sans détour, ce ne sont pas seulement des comptes qui risquent de s’effondrer, mais l’accès même aux soins.

Maya Bouallégui