Par Pr. Fekri Abroug
Réflexion personnelle et témoignage sur l’évolution de la médecine tunisienne
Depuis quelques années, le départ massif des jeunes médecins tunisiens vers l’Europe suscite une inquiétude grandissante. Les explications avancées sont souvent les mêmes : salaires insuffisants, dégradation des conditions de travail, attractivité des systèmes européens.
Tout cela est vrai. Mais à mesure que j’observe l’évolution de notre système de santé, j’ai le sentiment que le problème est plus profond.
Car au fond, la véritable question est peut-être celle-ci : pourquoi les générations précédentes, pourtant formées dans les mêmes grands centres hospitaliers français et européens, revenaient-elles presque naturellement exercer en Tunisie alors qu’aujourd’hui les jeunes médecins rêvent d’en partir définitivement ?
Nous avons connu les services de pointe, les plateaux techniques modernes, l’avance scientifique de l’Europe. Pourtant, la plupart d’entre nous revenaient. Non par manque d’opportunités, mais parce que l’exercice de la médecine en Tunisie avait du sens.
Le service public hospitalier représentait alors bien davantage qu’un simple lieu de travail. Le CHU était un espace de transmission, de construction intellectuelle, d’engagement collectif et de prestige. Être hospitalo-universitaire constituait une ambition noble. L’hôpital public était la référence.
Aujourd’hui, j’ai parfois le sentiment de ne plus reconnaître grand-chose de cet univers : ni le rapport au métier, ni les priorités institutionnelles, ni même parfois le sens donné à la médecine publique.
Nous faisons semblant de croire que l’exode des médecins serait uniquement un problème de salaires. C’est plus confortable politiquement. Cela évite de poser les vraies questions : qu’avons-nous fait de l’hôpital public ? Qu’avons-nous fait du statut hospitalo-universitaire ? Et surtout : qu’avons-nous fait de l’idée même de médecine publique comme mission collective ?
La crise actuelle dépasse largement la question financière. Elle traduit une transformation profonde du système hospitalo-universitaire tunisien et, plus largement, du rapport des médecins à l’utilité sociale de leur métier.
Le temps où l’hôpital public était une ambition
Pendant plusieurs décennies, le système hospitalo-universitaire tunisien reposait sur un équilibre relativement stable.
Le secteur public, notamment les CHU, constituait le centre de gravité du système de soins. Les meilleurs étudiants visaient naturellement les carrières hospitalo-universitaires. Le prestige scientifique, académique et social de l’hôpital public demeurait élevé. Le médecin hospitalo-universitaire incarnait à la fois :
- l’excellence clinique ;
- la transmission universitaire ;
- la recherche ;
- et une forme d’engagement dans la construction nationale.
À cette époque, le secteur privé existait, mais n’occupait pas encore une position dominante dans l’imaginaire médical ni dans les circuits principaux de soins.
Les médecins de notre génération ont pourtant connu les grands centres hospitaliers français et européens. Beaucoup ont été formés dans des services de pointe. Mais la majorité revenait exercer en Tunisie. Le retour n’était pas vécu comme un sacrifice. Pourquoi ?
Parce que l’exercice médical en Tunisie conservait alors une forte attractivité :
- sentiment d’utilité collective ;
- reconnaissance sociale ;
- prestige du service public ;
- autonomie professionnelle ;
- perspectives académiques ;
- et confiance relative dans l’avenir institutionnel du pays.
Le démantèlement silencieux de l’hôpital public
La transformation progressive du système de santé tunisien ne peut être comprise sans analyser les mécanismes de financement.
L’un des tournants majeurs fut probablement l’évolution du rôle de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM). Progressivement, celle-ci s’est mise à rembourser de plus en plus d’actes réalisés dans le secteur privé et solvabiliser celui-ci, alors que le remboursement des actes effectués dans le secteur public était plafonné, diminuait et devenait insuffisant
Or le budget des hôpitaux publics dépend essentiellement des remboursements de la CNAM.
Pendant des années, les pouvoirs publics ont laissé croire que le système hospitalier public pouvait survivre malgré l’érosion continue de ses ressources, la dégradation de ses infrastructures et la fuite progressive de ses compétences.
Or un hôpital universitaire ne se détruit jamais brutalement. Il se délite lentement :
- services surchargés ;
- équipements non renouvelés ;
- bureaucratie paralysante ;
- démotivation des équipes ;
- perte de prestige ;
- départ des meilleurs éléments.
Puis vient le moment où les patients eux-mêmes cessent d’y croire.
Cette évolution a produit un cercle vicieux :
- fragilisation financière des hôpitaux publics ;
- dégradation des infrastructures ;
- perte d’attractivité des CHU ;
- transfert progressif des patients solvables vers le privé ;
- puis départ des médecins eux-mêmes.
Il ne s’agit pas seulement d’une évolution spontanée du marché médical. Il s’agit aussi d’un choix politique implicite qui a progressivement déplacé le centre de gravité du système de soins vers le secteur privé.
Le problème n’est pas l’existence du privé, indispensable dans tout système moderne. Le problème survient lorsque l’hôpital public cesse d’être la référence scientifique, universitaire et symbolique du système de santé.
L’APC : la légalisation progressive du conflit d’intérêts
Dans ce contexte, l’institution de l’Activité Privée Complémentaire (APC) a également constitué un tournant majeur.
Initialement, l’APC répondait à une logique compréhensible : face à l’insuffisance des rémunérations hospitalo-universitaires et à l’impossibilité budgétaire d’une revalorisation salariale massive, les autorités publiques ont permis aux médecins HU d’exercer une activité privée rémunérée.
L’objectif était clair : retenir les compétences dans le secteur public et éviter une fuite massive vers le privé ou vers l’étranger.
Mais il faut avoir le courage de dire les choses clairement : l’APC n’était en réalité que la résurgence, sous une autre appellation, du plein temps aménagé supprimé en 1988 précisément en raison des abus et des dégâts qu’il avait occasionnés.
Nous savions déjà ce qui allait se produire.
Lorsqu’un système sous-paie ses hospitalo-universitaires tout en leur ouvrant massivement des espaces de pratique privée, il crée mécaniquement une confusion des loyautés et des priorités.
L’hôpital public cesse progressivement d’être une mission centrale pour devenir un lieu de passage, parfois même un simple réservoir de clientèle ou une plateforme technique.
Car les conflits d’intérêts sont structurels.
Lorsqu’une part importante des revenus dépend de l’activité privée :
- le temps universitaire se réduit ;
- les activités pédagogiques deviennent secondaires ;
- la recherche perd en priorité ;
- la continuité hospitalière se fragilise ;
- et l’hôpital universitaire risque progressivement de devenir une simple plateforme logistique.
Le médecin hospitalo-universitaire cesse alors progressivement d’être un universitaire exerçant la médecine pour devenir un praticien libéral utilisant l’infrastructure publique.
L’APC a probablement retardé certains départs. Mais elle a aussi contribué à transformer profondément la culture hospitalière et les systèmes d’incitation.
L’Inflation des postes hospitalo-universitaires et la perte du prestige académique
Un autre phénomène majeur mérite d’être analysé : l’expansion rapide du corps hospitalo-universitaire.
Face au risque de départ massif des spécialistes vers le Golfe, l’Europe ou le secteur privé, les pouvoirs publics ont choisi une solution de facilité : multiplier les postes hospitalo-universitaires.
Le raisonnement était simple : puisque les médecins partent, ouvrons davantage de postes HU pour retenir les compétences et couvrir les régions déficitaires.
D’une pierre deux coups. En réalité, cette politique poursuivait plusieurs objectifs simultanés:
- retenir les compétences ;
- renforcer les régions défavorisées ;
- améliorer la couverture spécialisée ;
- et stabiliser le système hospitalier.
À court terme, cette stratégie pouvait sembler rationnelle.
Mais on oubliait une chose essentielle : un titre universitaire ne conserve sa valeur que si l’institution qui le porte demeure exigeante, crédible et prestigieuse. Le statut hospitalo-universitaire repose historiquement sur la rareté, la sélectivité et le prestige académique.
Être HU signifiait autrefois :
- excellence clinique ;
- forte activité scientifique ;
- responsabilité pédagogique ;
- appartenance aux grands services de référence.
Le risque de dilution symbolique devient important lorsque le nombre de postes augmente rapidement sans augmentation parallèle :
- des infrastructures universitaires ;
- des moyens de recherche ;
- de la production scientifique ;
- et de l’encadrement académique,
Le problème n’est évidemment pas l’existence d’hospitalo-universitaires en région. Une médecine universitaire équilibrée devrait précisément permettre une diffusion territoriale de l’excellence.
Le problème survient lorsque le titre HU ne correspond plus toujours à un environnement universitaire réel : étudiants, résidents, recherche structurée, dynamique scientifique collective.
Il apparaît alors un décalage entre le prestige historique du titre et la réalité quotidienne de son exercice.
Or les jeunes générations demeurent extrêmement sensibles au prestige, à la reconnaissance et à la cohérence des trajectoires professionnelles.
À force d’élargir le corps hospitalo-universitaire sans renforcer parallèlement les exigences scientifiques, les moyens universitaires et le prestige institutionnel, nous avons fini par banaliser un statut qui représentait autrefois l’élite médicale du pays.
Le problème n’est pas la démocratisation de l’excellence. Le problème est de distribuer des titres universitaires dans un système qui n’offre plus toujours les conditions réelles d’une véritable activité universitaire.
Lorsque les jeunes médecins ne perçoivent plus la carrière hospitalo-universitaire comme un sommet académique et moral, ils cherchent ailleurs la reconnaissance que le système national ne leur apporte plus.
Une crise de valeurs plus qu’une simple crise salariale
Réduire l’exode médical à une simple recherche d’enrichissement serait profondément réducteur.
Les jeunes médecins tunisiens recherchent aujourd’hui :
- un environnement professionnel stable ;
- une organisation hospitalière fonctionnelle ;
- une reconnaissance du mérite ;
- une qualité de vie acceptable ;
- des perspectives scientifiques crédibles ;
- et une cohérence entre effort fourni et reconnaissance obtenue.
Le changement est également culturel.
Pendant longtemps, les valeurs dominantes du système hospitalo-universitaire étaient :
- le service public ;
- la construction institutionnelle ;
- la transmission ;
- et une certaine ascèse professionnelle.
Aujourd’hui, les systèmes de valorisation sociale ont changé :
- mobilité internationale ;
- réussite économique ;
- autonomie individuelle ;
- équilibre personnel ;
- sécurité familiale.
Cette transformation ne concerne pas uniquement la médecine tunisienne. Mais elle est aggravée en Tunisie par l’affaiblissement des institutions publiques et la perte progressive de confiance dans la capacité du système à se réformer.
Sauver l’hôpital public comme référence nationale
Le véritable enjeu dépasse aujourd’hui la seule question de l’émigration médicale.
La question fondamentale est celle-ci : la Tunisie souhaite-t-elle encore disposer d’un véritable système hospitalo-universitaire public de référence ?
Car aucun système de santé performant ne peut durablement fonctionner sans :
- un hôpital public fort ;
- des CHU attractifs ;
- une recherche médicale crédible ;
- un corps hospitalo-universitaire valorisé ;
- et une hiérarchie claire entre missions universitaires et activités commerciales.
L’hôpital public ne peut devenir un simple filet de sécurité sociale pour les populations défavorisées pendant que la médecine de qualité se déplacerait vers le privé ou vers l’étranger.
Lorsqu’un pays ne parvient plus à convaincre ses propres médecins de construire leur avenir au sein de ses institutions, cela révèle généralement une crise plus profonde du contrat social national.
L’exode des médecins tunisiens n’est donc pas seulement un problème de ressources humaines. Il constitue un révélateur de la fragilisation progressive du modèle hospitalo-universitaire tunisien et, plus largement, de la place accordée au service public dans le projet collectif national.
La reconstruction de l’attractivité médicale tunisienne nécessera bien davantage qu’une simple augmentation salariale. Elle exigera une réflexion profonde sur :
- le financement du système de santé ;
- la mission du CHU ;
- le statut hospitalo-universitaire ;
- le rôle du secteur privé ;
- et les valeurs que la société tunisienne souhaite attacher à la médecine publique.
C’est probablement à ce niveau que se joue aujourd’hui l’avenir du système de santé tunisien.
BIO EXPRESS
Pr. Fekri Abroug – Ancien Chef de Service et Président du Comité Médical CHU Monastir
Cet article est une tribune, rédigée par un auteur extérieur au journal et dont le point de vue n’engage pas la rédaction.
